Самарский государственный медицинский университет.

   Кафедра  управления качеством в здравоохранении ИПО

СОВРЕМЕННЫЕ ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ
ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

В статье рассматриваются современные формы организации экспертизы временной нетрудоспособности в многопрофильном лечебном учреждении, позволяющие существенно влиять на уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности,  имеющей  большую социальную значимость.

            Одной из основных задач реформирования здравоохранения является снижение потерь общества по медико-социальным аспектам. Современное общество несет значительные потери за счет заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) и инвалидизации населения. Всестороннее изучение экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН), предупреждение трудопотерь, связанных с лечебно-диагностическим процессом, нарушения нормативно-правовых аспектов и правил экспертизы, ущемляющие права социально застрахованных, представляет большой научно-практический интерес. Через заболеваемость с ВУТ система здравоохранения существенно влияет на экономику страны. ЭВН относится к числу управляемых факторов, влияющих на уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ).  Расходы на выплаты пособий по ВН за счет средств ФСС превышают поступления от страховых взносов. На сегодняшний  день дефицит составляет порядка 30 млр. руб.

              ЭВН рассматривается как органическая часть лечебно-диагностического процесса, при этом не изучены причины низкой эффективности координации и совместной деятельности субъектов, задействованных в данном процессе. До настоящего времени не разработаны критерии оценки качества проведения ЭВН, нет методологии определения качества и эффективности работы звена исполнения (лечащий врач) и звеньев управления на всех уровнях проведения ЭВН.                

 В 2002 году в стране наступил некий экспертный правовой «вакуум», когда, был отменен приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности  Российской Федерации № 5 от 13.01.95 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности», который утверждал порядок оформления бланка листка нетрудоспособности, положение о заместителе главного врача по КЭР, уровни проведения экспертного контроля.

Целью исследования стало создания новых форм организации экспертизы временной нетрудоспособности в многопрофильном лечебном учреждении.

Материал и методы

          В качестве материалов использована база данных медицинской статистики Министерства здравоохранения Самарской области об уровне и динамике заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности работающих за период 2006-2010 годы; 4480 единиц учётно-отчетных документов по заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности трудящихся Куйбышевского района городского округа Самара за 2006-2010 гг., данные первичных медицинских документов по контролю качества ЭВН в количестве 1011 медицинских карт амбулаторного больного (форма № 025/у), 1005 медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у);  справки по итогам проверок состояния ВН в ММБУ ГБ №10 Куйбышевского района городского округа Самара за период 2006-2010 года, результаты анкетного опроса 132 лечащих врачей по вопросам организации ЭВН, отношения их к контролю ЭВН, результаты  экзаменационного тестирования врачей лечебного профиля на знание вопросов экспертизы нетрудоспособности.

            При исследовании использовались современные методы: клинико-статистического анализ, социологический, метод экспертных оценок, системный анализ, аналитический, организационное моделирование, метод наблюдения и другие, объединенные на основе системного подход. Статистический метод был использован для обработки цифровых данных экспертной оценки ЭВН; уровня и динамики заболеваемости с ВУТ, инвалидности и смертности работающих. Анализ общественного здоровья и заболеваемости с ВУТ проводился путем вычисления интенсивных и экстенсивных показателей, коэффициентов соотношения, средних величин, оценки достоверности относительных и средних величин, построения динамических рядов.   Аналитическим методом изучена нормативно-правовая база ЭВН (законы РФ, приказы, постановления МЗ и СР РФ). Проведен организационно-функциональный анализ существующей в Самарской области системы организации и проведения  экспертизы нетрудоспособности, изучены и уточнены функции, информационные потоки, взаимосвязи и влияние участников системы. Оценены факторы, составляющие лечебно-диагностический процесс, ЭВН и их взаимодействие и отличие, а также объем оценки ЭВН по входящим в нее факторам, определение алгоритма действия врача при проведении ЭВН.

   В период с 2006 по 2007год отмечалось увеличение числа претензий со стороны работодателей и регионального отделения ФСС к оформлению листков временной нетрудоспособности в ГБ№10. Для проведения анализа выявленных нарушений приказом главного врача ГБ№10 было проведено анкетирование и тестирование врачей принимающих участие в проведении ЭВН. Среди опрошенных 74,2% считали, что проведение ЭВН важный раздел в их работе, при этом только 25% считали себя ответственными за оформление бланка листка временной нетрудоспособности. Врачам было предложено оценить свои знания по вопросам ЭВН. На хорошо оценили себя 42,6%, удовлетворительно53,4%, неудовлетворительно 4%. На вопрос о личном участие в ЭВН положительно ответили 69%, что насторожило, так как решение вопросов экспертизы временной нетрудоспособности  входят в обязанности лечащего врача и заведующего отделением. В это время было проведено тестирование знаний врачей, принимающих участие в ЭВН, имеющих право выдачи листков временной нетрудоспособности,  по специально разработанным билетам, включающим в себя вопросы по ЭВН, оформлению листков временной нетрудоспособности, ориентировочных сроках временной нетрудоспособности, а так же критериев направления пациентов на МСЭ.  Процент правильных ответов составил всего 61,4%.  Выше уровень знаний у врачей поликлинической службы 68,2%, у  врачей стационаров 54,6%, более ориентированы в вопросах ЭВН терапевты и ВОП 75,7%, хирурги 50,1%.       Выявлены как организационные, управленческие проблемы, так и проблемы информационного обеспечения управления службой экспертизы нетрудоспособности.                 

Мнение, что успех организации в большей степени решает достаток материальных, людских и иных ресурсов, есть не что иное, как заблуждение. Проблема заключается в управлении, мировой опыт показывает, что одним из эффективных инструментов повышения эффективности деятельности является использование потенциала, заложенного в системах управления. ДЖ. Джуран утверждал, что 85% проблема качества отвечает система менеджмента, а за остальные15%-исполнители

 Контроль должен быть постоянным, всеобъемлющим, оперативно реагиру­ющим на любые возникающие пробле­мы. Он является функциональной обя­занностью и важнейшей частью работы руководителя здравоохранения любого ранга. Контроль должен осуществлять­ся на основе системного взаимодейст­вия с другими функциями и связующи­ми процессами управления и учитывать психологические особенности работни­ков. Контроль должен быть достаточно простым и понятным для исполнителей и в то же время охватывать все основ­ные процессы, влияющие на результат. Он должен восприниматься как необхо­димый элемент управления КМП, а кри­терии оценки должны быть поняты,  ­вну­тренне приняты и одобрены работника­ми или хотя бы не вызывать психологи­ческого отторжения.

             Контроль ЭВН должен проводиться целенаправленно, по определенным вопросам. Прежде всего проверяется обоснованность выдачи и сроки пребывания на больничном листке, контроль носит систематический, повседневный характер, является дифференцированным в зависимости от сроков ВН. Во-вторых, необходим контроль специальных вопросов, вытекающих из особенностей работы врачей, типичных ошибок ЭВН и состояния заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В проведении контроля за выдачей и продлением больничного листа принимают участие различные звенья на этапе управления ЭВН, (заведующие отделением, заведующие поликлиниками, заместитель главного врача по КЭР, заместитель главного врача по медицинской части).

            Важно разграничить их обязанности по контролю с учетом специфики работы каждого и сроков пребывания на больничном листе.

            Многолетний опыт работы позволил выделить и внедрить основные направления в системе совершенствования ЭВН в многопрофильном лечебном учреждении:

I.Организационно-методическая работа:

1. Проведение лечащими врачами ЭВН у работающих пациентов в соответствии с алгоритмом.

2. Повышение уровня знаний медицинского персонала по вопросам ЭВН. Ежемесячное проведение семинаров по вопросам ЭВН, знакомство с новыми нормативными документами, разбор сложных экспертных случаев, дефектов, допущенных при проведении ЭВН. Заслушиваются доклады по результатам экспертной работы.

3. Два раза в год проведение экзамена по вопросам ЭВН (нормативно-правовой базе),  оформлению листка временной нетрудоспособности, ориентировочным срокам временной нетрудоспособности, критериям направления на МСЭ. ( Билеты включают в себя теоретические вопросы, ситуационные задачи и оформление листка временной нетрудоспособности в конкретной ситуации).

4. Индивидуальные занятия по вопросам ЭВН с вновь поступившими врачами, а так же со специалистами, допустившими нарушения при проведении ЭВН.

5. Два раза в год  проведение занятий  и тестирования  мед.регистраторов, по оформлению листков временной нетрудоспособности.

6. Создана  компьютерная  базы данных, содержащая нормативно-правовую документацию по ЭВН, что даёт возможность любому врачу заниматься самоподготовкой по ЭВН.

7. Обучение врачей на 72 часовых циклах тематического усовершенствования по вопросам ЭВН, проводимых на кафедре « Управление качеством в здравоохранении» ИПО СамГМУ   (ежегодно проводится обучение 20 специалистов).

II. Проведение внутриведомственного контроля ЭВН.

1.Предварительный контроль КМП. Позволяет проверить уровень профессиональной подготовки работников, возможность выполнения сотрудниками требований нормативных документов и т.д.

2.Текущий контроль ( оперативный) осуществляется в процессе оказания медицинской по­мощи. В ходе его проведения фиксируются имею­щиеся проблемы, и обсуждаются с ис­полнителями возможные причины их возникновения, вырабатываются пути со­вершенствования лечебно-диагности­ческого процесса. На основе данных текущего контроля разрабатываются и проводятся необходимые корректирую­щие мероприятия:

 а) заведующие отделениями  осуществляют личный осмотр больного не реже 1 раза в 10 дней, с внесением записи в первичную медицинскую документацию;

б) выборочный контрольный осмотр пациента заведующим отделением или зам.главного врача по КЭР в момент выдачи листка временной нетрудоспособности на предмет его обоснованности (В любой день недели, у любого врача).                                    

3. Заключительный контроль прово­дится по законченному случаю временной нетрудоспособности. При его проведении полученные ре­зультаты работы сравниваются с запла­нированными. В случае расхождения проводится анализ причин возникших проблем и разрабатываются мероприя­тия по их устранению.  Заведующий стационаром проводит контроль 50%законченных случаев, заведующий клиническим подразделением поликлиники – 3%, заместитель главного врача по ЭВН - 30-50 случаев за квартал.

  Заключение

Разработанные и введенные в ГБУЗСО СГБ №10 современные формы организации  ЭВН показала свою эффективность: при введении текущего контроля на 30% увеличилась выявляемость экспертных ошибок, в 2 раза (с 21% до 11%) снизился процент обоснованных претензий на качество оформления экспертных документов, на 27% уменьшилось число случаев необоснованности ВН и ее длительности, в 1,2 раза снизилось несвоевременное направление на ВК, снизилось количество регрессивных исков на 34%. Современные формы позволила повысить уровень организации ЭВН трудоспособному населению, что является важной частью принятой государственной программы управления качеством в здравоохранении.

 

Научный руководитель  заведующий кафедрой «Управление качеством здравоохранении» ИПО СамГМУ д.м.н., профессор В.В.Павлов.

 

Исполнитель соискатель кафедры« Управление качеством в здравоохранении» ИПО СамГМУ  О.Г. Никольская.